人保总裁吴焰两会提案：“湛江模式”助力医保

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中新网3月3日电Chinanews.com金融频道获悉，人保集团有限公司(以下简称PICC)获悉，全国政协委员、PICC主席颜屋将在2011年CPPCC会议上提交《关于推进保险机制“湛江模式”服务全民医保体系建设的议案》等6项议案，为完善医保改革提供建议。

在推进“湛江模式”的建议中，颜屋指出，虽然两年来新医改实施取得了一些成绩，但实践中仍存在城乡医疗保障差距扩大、医疗保障水平低下、社保和卫生部门投入不足、服务效率低下、普通百姓看病难等问题。通过充分利用保险这一独特的社会资源，建立市场化的运行机制，“湛江模式”在全民医保体系建设中发挥了消除城乡差异、提高运行效率和服务水平、促进城乡一体化的作用。

从“湛江模式”的实践来看，在完善医疗保障体系的过程中，充分利用保险这一独特的社会资源，建立市场化的运行机制，对于打破制度壁垒，消除城乡差异，提高运行效率和服务水平，促进城乡一体化的全民医疗保险体系建设，具有重要的制度意义。一是打破了城乡医疗保险制度的二元分割，既解决了城乡医疗保障标准不统一的问题，又解决了新型农村合作医疗制度运行成本高的问题，使城乡居民享有同等的基本医疗公共服务。二是实现了参保群众、政府、医院、保险公司有效互动的新格局，其中“政府不多花一分钱，老百姓不多花一分钱，居民保障金额大幅增加，覆盖面更广”，最高保障限额比过去提高4-5倍。第三，极大地方便了人们的医疗。通过搭建综合服务平台，改变了过去运营不透明、缺乏阳光、审批层次不一、环节多、周期长的问题。人们认为这是一项惠民工程，是改善民生的务实举措。第四，公共服务的效率和质量有所提高。预计如果政府全面负责医疗保障管理，湛江社保部门至少需要配置700人(按照国家政策比例1万:1)，光是人工成本每年就要增加1500多万元。根据湛江市社保部门的对比分析，新的管理运行机制实施后，在扩大医疗覆盖面、提高住院率的条件下，医疗保障基金的不当支出每年减少约2亿元。第五，有限的医疗资源得到充分利用。通过对各级医院制定差异化的起付标准和报销比例，引导参保人员根据需要就近寻求合理的医疗待遇，既缓解了重点医院的压力，又解决了基层医疗机构资源闲置的问题。

“湛江模式”探索了欠发达地区医改建设的新途径，成为商业保险参与新医改建设的典型范例，也是保险业服务全民医保体系建设的有效模式。得到了国务院领导的高度肯定，引起了社会各界的广泛关注。但是由于观念和理解的不同，也有不同的声音。比如一些政府部门和少数地方政府对于引入保险公司参与医疗保障体系建设还是有顾虑的，认为社保工作是政府的事情，应该由政府领导和实施，其管理和服务应该由政府承担，不引入社会资源。在议案中，颜屋提出了五点建议:

第一，在医疗保险制度建设中，政府相关职能部门要树立科学开放的思维，破除大包裹意识，充分调动政府能够控制的社会资源，充分发挥商业保险参与社会保障制度建设的积极性，改善公共服务的管理和提供，降低行政成本和社会成本，提升公众福祉。

二是落实“积极倡导政府购买医疗保障服务，探索委托有资质的商业保险机构办理各类医疗保障管理服务”的政策精神，进一步消除保险机制参与医疗保险经办服务的制度约束，放宽准入限制，增加有效供给。在进一步优化完善的同时，大力推广“湛江模式”，鼓励具有机构网络优势的保险企业参与医疗保险经办业务。

三是推进政府部门职能整合，建立健全统一的社会医疗保障体系。从中央相关部门层面加强职能整合，建立统一政策平台，整合城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，建立统一医疗保障制度，实行统一政策和管理，实现城乡社会公共服务均等化共享，促进城乡二元结构改善。

第四，支持和鼓励保险机构在基本医疗保险的基础上拓展补充医疗保险业务，以其市场针对性和灵活性，满足我国经济社会发展不平衡下多层次、多样化的社会医疗保险需求，形成对下级基本医疗保险的有效补充，体现公平与效率的统一。

第五，鼓励保险机构充分发挥风险控制和资金管理的专业优势，在开展新医改经办服务的同时参与新医改资金的管理，形成“征管监分离、相互监督制约”的运行机制，在维护资金安全的同时保持和增加资金价值。